予防医療センター 予約・お問合せフォーム

1. ご希望のコースをお選びください。※

2. ご希望の日にちをお選びください。（カレンダーが表示されます）
・受付時間は午前のみとなります
・ご予約は2週間後以降からの受け付けとなります
・カレンダーが休日に対応できない仕組みのため、選択できてしまいますが、休日や年末年始はお休みとなっておりますのでご注意ください。
※12/28～1/3は年末年始の為休業です

3. 健康保険組合の助成はありますか？※

4. 受診者情報をご入力ください。※

5. お電話が繫がりやすい時間帯※（複数選択可）

6. その他、お問い合わせ

必ず入力内容をご確認いただき、間違いがなければチェックを入れてください。
入力内容に誤りはありません。