診療情報提供（カルテ開示）

診療情報提供（カルテ開示）について

1. 申請及び受け渡しは原則としてご本人となります。
2. 申請及び受け渡しをご家族等の代理人が行う場合は、ご本人からの3か月以内の委任状又は同意書（コピー不可）が必要です。
   委任状兼同意書ダウンロード
3. 申請からお渡しまで、1か月程度の日数をいただいております。
4. 基本料金並びに複写料金が発生します。詳細は開示に係る費用についてをご参照ください。

申請時に必要なもの

• 本人確認が出来るもの（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）
• 委任状又は同意書（※申請及び受け渡しがご家族等の代理人の場合）
• 患者本人との関係が証明できる書類（※申請及び受け渡しがご家族等の代理人の場合）

申請について

• 1階総合受付並びの文書受付窓口にて承っております。（申請用紙に必要事項をご記入いただきます）
• 申請の受け付け時間は平日の月曜日～金曜日まで、お時間は午前9時～午後4時（16時）までとなります。
• 平日の上記時間以外及び土曜、日曜、休日、年末年始は申請をお受けできません。

ご注意とお願い

• 大切な個人情報です。申請、受取の際には身分確認が必要となりますので、必ず身分を証明するものをご持参ください。
• 必要書類の有効期限は原則3か月と致します。
• 2回目以降の申請であっても、必要書類は有効期限内に新たに発行及び作成されたものを再度ご提出いただきます。
• 基本料金は、診療情報提供の申し込みに伴い都度発生します。
• 当院は医師法令に基づき、診療録は完結の日から保存期間を5年と定めております。診療録廃棄後は申請をお受けできません。
• 開示を行うにあたり第三者の利害を害するおそれがある場合や、患者本人の心身を著しく損なうことが懸念される場合には、申請後にお断りする事もございますので予めご了承ください。

開示に係る費用について

1.基本料金

診療情報提供基本料金	5,500円

2.複写料金

診療記録複写	CD-R	3,300円
	紙	33円
画像記録複写	DVD-R	2,200円

※複写料金は全て1枚あたりの金額です

開示に関する問い合わせ先

担当	診療情報管理室
TEL	045-432-1111（代表）
受付日時	平日　/　午前9時～午後4時（16時）
案内	電話や窓口でお気軽にご相談ください。